מאמר: "מתן שוויון לזקנים באמצעות הנגשת יכולות כאידיאל מוסרי"
אודות הכותב:
נתן קסל, אדריכל
מתכנן סביבות מגורים חדשניות לזקנים: מבנים בקהילה, דיור מוגן ומחלקות אשפוז גריאטריות.
סטודנט שנה שלישית לפילוסופיה.
מתן שוויון לזקנים באמצעות הנגשת יכולות כאידיאל מוסרי
על שוויון ואי שוויון: מבט פילוסופי.
מחבר: נתן קסל
טל: 052-6242650
תאריך: אפריל 22
מבוא
"בושה, על המעטפת התרבותית המחתימה והמכתימה את קטגורית הזיקנה ונציגיה הזקנים כקורבנות של מצב אנושי של קיפוח, נישול, הדרה, השפלה, הדחקה והרחקה; והכול בגינה של אנושיותם המפוקפקת, הסדוקה והמובסת; אנושיות המכווצת למיטת סדום של דמוניזציה, פאתולוגיזציה, מדיקליזציה ואינפנטיליזציה." (חיים חזן 2021)[i]
עבודה זו תדון בסוגיית המעמד החברתי והכלכלי של הזקנים בארץ ותעמת את השקפות העולם התועלתניות עם הדאונטולוגיות [קאנט ורולס] והפתרון הרדיקלי של אמרטיה סן המתייחס לסוגיה מזווית רחבה יותר המדגישה את הרווחה ואיכות החיים על חשבון סוגיות מופשטות של צדק וחלוקה כלכלית. שוויון דמוקרטי על-פי אמרטיה סן ( 1933 Amartya Kumar Sen), הוא הסרת החסמים המונעים מבני אדם ובכללם זקנים - ובמיוחד מדיירי המוסדות לזקנים - גישה לפעילויות חיים מהנות ומשמעותיות שבלעדיהן אין כל טעם לחייהם.
אי שוויון דמוקרטי כלפי אוכלוסיית הזקנים מתבסס על אפליה על רקע גיל, מה שמכונה ,Agism אך אפליה כזו אינה נחלתם של הזקנים בלבד. בחברה המערבית סובלות אוכלוסיות חלשות ומוחלשות מאי שוויון זה גם על רקע מגדרי ( (Sexism, על רקע נטייה מינית, על רקע סוציואקונומי, דתי וכדומה. אי שוויון דמוקרטי ביחס לזקנים מתבטא בכך שאין כל דאגה מצד המדינה לאפשר לאוכלוסיית הזקנים מימוש יכולותיהם, מצב שבו נמנעת מרובם גישה לפעילויות חיים משמעותיות ומספקות שבחפצם לקחת בהן חלק. במידה וזקן במוסד, אפילו במוסד סיעודי מעונין ויכול לעבוד, חובה מוטלת על המוסד לאפשר לו זאת באמצעות בניית מתחם "Work Shop" אשר ישתף גם עסקים מהקהילה כלומר יאפשר לזקן המעונין להשתתף בפעילות כלכלית שאר כל בני הקהילה.
מכאן עולה שאלת המחקר: מהו היחס הראוי לזקן בחברה צודקת?
את תופעת ה"גילנות" ניתן להסביר באמצעות תאוריות משני תחומים עיקריים: התחום הפסיכולוגי והתחום הכלכלי-חברתי. השילוב בין שתי הסיבות לגילנות נובע מהבחינה הפסיכולוגית על פיה הבסיס לתופעה הוא הפחד מהמוות והרתיעה מחולשתם ונראותם של הזקנים, הנחווה במיוחד על ידי בני גיל הביניים (60-50) מחד ובין התפישה התועלתנית של החברה המערבית, הרואה בזקנים קבוצה שמכלה את עוגת התקציב הלאומית, מאידך. הפחד מהמוות הוא מניע עקרי להרבה ממעשיו ופעולותיו של האדם. חזן[ii] בספרו "הזקנה כתופעה חברתית" כותב "...נוגע לחרדה הפנימית הקיומית, המעורבת בכל התייחסות שלנו לזקנה. החרדה מתמקדת במה שהזקנה מייצגת ומסמלת בעיקר בכל הנוגע לתפישה הזיקה בין זיקנה לבין מוות." תפישה זו יכולה להסביר את מימדי העוני אותו חווים הזקנים בישראל. מדו"ח הביטוח הלאומי (2019) [iii] עולה כי כ-18.8% מהאזרחים הוותיקים מעל גיל 65, חיים מהכנסה פנויה שהינה מתחת לקו העוני. לשם השוואה, תחולת העוני הכללית עמדה בשנה זו על 21.1% וכלולים בה 30% מילדי ישראל החיים מתחת לקו העוני. מכאן נובע שיש יותר זקנים מתחת לקו העוני מאשר שאר אוכלוסיית המבוגרים וזאת משום שהממשל בישראל אינו תומך כראוי בזקנים חסרי האמצעים עקב היותם חסרי גמלה תעסוקתית וחסרי יכולת לשפר את מצבם בכוחות עצמם מסיבות רבות (נמצאים מחוץ למעגל העבודה, סובלים מבעיות בריאות ועוד...) . לפיכך, הם נתונים, למעשה, לאי שוויון דמוקרטי.
מכיוון שכך - חשוב להדגיש את הפן הפילוסופי של המחקר והמקרה הנדון מהווה רק מקרה מבחן לעמדות עקרוניות יותר.
הגישות הרווחות בטיפול בזקנים היום מתמקדות בעיקרן בבריאותם ורווחתם הכלכלית ללא שימת דגש מספק על מתן אפשרות וחשיפה לפעילויות חיים חברתיות, תרבותיות וקוגניטיביות. רולס (Rawls) בספרו "תיאוריה של הצדק "[iv] מצדד בתשלומי העברה מאוכלוסיות חזקות לאוכלוסיות חלשות כגישה המבססת את רווחתם הכלכלית של הזקנים. אולם תמיכה כלכלית אינה מספקת את המכלול המשמעותי הדרוש לרווחת חייהם של בני האדם ובמיוחד הזקנים, החיים במסגרות מוסדיות, גם אם צרכיהם הבסיסיים מסופקים להם: קורת גג, תזונה ובריאות נאותים. למעשה, הם נותרים מנותקים מכל מערכות חייהם הקודמים. ניתוק זה מן הפעילויות המשמעותיות בחייהם פוגם באיכות חייהם. איכות חיי הזקנים אינה יכולה להימדד אך ורק במונחים כלכליים ובריאותיים, כגישתו של רולס, אלא במימוש "גישת היכולות" על-פי משנתם של Martha Nussbaum, Amartya Kumar Sen
במחקר זה, יעומתו שתי הגישות בהתייחסות לאוכלוסיית הזקנים: גישת תיאוריית הצדק מבית מדרשו של רולס וגישת היכולות על פי משנתם של סן ונוסבאום. אבקש לבחון תיאוריות אלה באמצעות מתודולוגיה משולבת; קריאה ביקורתית וניתוח שתי הגישות הפילוסופיות הללו.
ניתוח ביקורתי של הפרוגרמה התפעולית של משרד הבריאות לחלקות אשפוז מצביעה על כך שהתפיסה הכללית נשענת על "תאוריה של צדק" של רולס, אשר אינה מספקת את המימד הנוסף של השוויון, דהיינו: מימוש יכולות הזקנים. על כן יש צורך בשינוי כיום, מתרכז הטיפול בזקן במוסדות הציבוריים ובמיוחד במחלקות הגריאטריות: מחלקות לסיעוד ומחלקות ללוקים בדמנציה, כמעט אך ורק בצרכיו הפיזיים ומעט מאד בצרכיו הרוחניים, הנפשיים והרגשיים. כתוצאה מכך – זקן הנכנס בשערי מחלקה סיעודית נידון לחיים משמימים מרוקנים מתוכן הגורמים לדעיכתו המהירה מדי. זה הגורם המניע אותי לחפש ולמצוא פתרונות מעשיים לסוגייה אנושית כואבת זו. אביבה קפלן בספרה "מבוא לגן עדן""[v] מצביעה על אובדן הזהות של דיירי הדיור מוגן, ובמיוחד אלו שנשארו לבד (אלמנות ואלמנים) בניסיונם לשרוד במציאות שאינה מאפשרת הזדהות לנוכח חרדת המוות השוררת על כולם. על מנת לענות על שאלת המחקר ינותחו שתי הגישות בביקורתיות ותוך עימותן זו מול זו כשהפרוגרמה עצמה משמשת מקרה מבחן להיבטים שעולים בשתי התאוריות האלו. סוגיית הגילנות היא הרקע ממנה צומחת הבעיה. תשלומי ההעברה שנועדו לשרת את הזקנים אינם מספקים ובהמשך אצביע על הסיבות לכך. הסוגיה מרכזה בהבחנה בין שתי תיאוריות של צדק ביחס לעזרה לקשישים. התעמרות בקשישים הייתה עוד לפני היות המושג גילנות אך עצם המשגת התופעה מאפשרת לנו לטפל ולהתמודד איתה בדרכים מעשיות.
עבור רולס, חלוקה לא הוגנת מקובלת כל עוד לכל אחד יש אותן הזדמנויות להשיג "חיים טובים" בעוד הרעיון המהותי של סן הוא שמשאבים הם חסרי תועלת / ערך אלא אם כן אפשר להמירם בהזדמנויות התומכות בהשגת התפקודים הרצויים, כלומר :מטרותיו, רצונותיו ויכולותיו של האדם בחייו. עבור סן, התפקודים כוללים מגוון רחב של פעולה אנושית המשלבת הן היות והן עשות; להיות מוזן כראוי ולאכול הם שני תפקודים כאלה. נוסבאום- 2007) 2011) פיתחה את גישת היכולות מאז שנות השמונים. הן סן והן נוסבאום מדגישים את שוויון ההזדמנויות, את ריבוי הרצונות האנושיים ואת ההבדל ביכולותיהם של אנשים לרדוף אחריהם.
לנוסבאום, לעומת רולס, יש פרספקטיבה אתית אריסטוטלית מובחנת יותר. ללא קשר לריבוי הבסיסי של הטבע האנושי, היא רואה בתפיסה זו אפשרות להבהיר יכולות אנושיות חיוניות, כלומר את היבטי החיים שהופכים אותם לשווים לחיותם. עבור נוסבאום, [vi]על היכולות להיות ממומשות על פי המטרות של כל אדם על כן יש להמיר את היכולות לתפקודים כדי להגיע לאודימוניה של נוסבאום. חשוב להדגיש כי התפקוד הוא המימוש בפועל של היכולת המהווה אפשרות פוטנציאלית שהפרט בוחר אם ברצונו לממש אותה או לא.
היכולת לתפקד משלבת את מימוש יכולת האדם עם האמצעים לעשות זאת. יכולת היא מושג רב ממדי. היכולתכרוכה בעוצמת התשוקה, האמצעים והגישה. היכולות של דיירת בית מוגן או דיירת של בית סיעודי מתממשות למשל, כאשר היא רוצה לצאת, יש לה את היכולת לעשות זאת ובמקרה של דיירת הדיור המוגן יש לה נגישות באמצעות כלי רכב או תחבורה ציבורית. יש לה גם מקום ללכת אליו והיא רשאית להיכנס למקום הזה מתי שהיא רוצה. במקרה של מטופלת במחלקה לסיעוד, יש אמצעים וכוח אדם מתאים להוביל אותה בביטחה ליעדה ולממש את מטרת ביקורה. החוויות אותן יכולים דיירי המוסדות לממש הן בטווח רחב של אפשרויות: עיסוקים אינטלקטואלים, מפגשים עם בני משפחה וחברים , חוויות תרבותיות כצפייה בהצגה או האזנה לקונצרט או טיול בחיק הטבע ואפילו שיטוט בקניון ובילוי בבית קפה. כל זאת נמנע עד עתה מדיירי מחלקות האשפוז. כאשר תפיסת היכולות מובנת באופן זה, גישת היכולות נראית ישימה לטיפול סיעודי עבור אנשים זקנים. הטיפול בזקנים באופן מסורתי בחברות רבות נעשה בבית על ידי בני המשפחה אולם כיום, יותר ויותר זקנים בגילאים גבוהים נמצאים במוסדות ודיון זה נסב אודותם, אך גישת היכולות עפי סן ונוסבאום, צריכה לכן להיות מוחלת על כל אוכלוסייה חלשה באשר היא.
בסיכום העבודה יובאו מסקנות אשר נובעות מהניתוח התאורטי תוך הבניית הקשריו לנעשה בשטח ולמציאות, במטרה ברורה ונחושה להשפיע על מקבלי ההחלטות במשרדי הממשלה הרלוונטיים לנושא. ולתת מענה לשאלה אלו הם חיים ראויים לזקנים?
ראשי פרקים:
פרק א: גילנות ותועלתנות הם אבן הנגף בהשקעה בזקנים
פרק ב: תאוריה של צדק
פרק ג: פעילות מערכת הבריאות בישראל כמקרה מבחן לתאוריה של רולס
פרק ד: נוזיק, האם לא היית מבטח את רכבך ?
פרק ה: גישת היכולות מבית מדרשם של אמרטיה סן ומרתה נוסבאום
פרק ו: עימות בין תאוריית הצדק כהוגנות מבית מדרשו של רולס לגישת היכולות של סן ונוסבאום
פרק ז: ושוב מחשבות על תועלתנות
פרק ח: מחשבות על יישום התאוריה של מרתה נוסבאום
פרק ט: מסקנות
גוף העבודה
פרק א: גילנות ותועלתנות הם אבן הנגף בהשקעה בזקנים
סוגיית הגילנות שמשמעותה אפליה על רקע גיל ללא כל הסתכלות על האדם כאינדיבידואל, היא הרקע ממנה צומחת הבעיה.
דורון וגולדברג (2001)[vii] טוענים שגילנות היא אפליה על בסיס גיל, תופעה שבמצבים הקלים שלה היא אפליה חברתית, ובמצביה הקשים יוצרת דה-הומניזציה של הזקנים ועלולה לגרום להזנחה, הפקרה, התעללות ועוני בקרב חלקם. מסקנתם של דורון וגולדברג היא שיש להגדיר את המושג "גילנות" ולהנכיחו בתודעת החברה באופן שניתן יהיה להתמודד עם התופעה ולהחלישה.
הפחד מהמוות מניע כל יצור חי לשמר את שרידותו לכן זו הדאגה המהותית ביותר של כל יצור חי. אך כל יצור חי מסיים את חייו ברגע כלשהו ובמקרה הטוב, לעת זקנה. הזקנה נתפסת בחברה המערבית כסוף, ככליון: להיות זקן משמעותו להיות קרוב למוות (עובדה שאין להכחישה), להיחלש לחלות ולהיות תלוי באחרים, כלומר: הזקן הופך לנטל על החברה בכללותה - על הסובבים אתו ובעיקר על משפחתו הקרובה . הרצוג, לב (2001 )[viii] במאמר המנתח את היחס לזקנים המתאמנים בחדרי כושר, מצביעים על היחס לזקנה בכלל הנובע מ"גילנות" – אפליה על רקע גיל. אפליה כזו קושרת גיל לכיליון הגוף (מוות ביולוגי) כעובדה מוחלטת ומבנה יחס של דחיה ורתיעה בשילוב עם פחד כלפי אוכלוסיית הזקנים. מסקנותיהם של הרצוג ולב הן שהיחס השלילי לזקנים מתבטא בראש ובראשונה ביצירת אי שוויון כלכלי, כלומר מתן קצבאות שאינן מאפשרות חיי רווחה אלא גורמות לאחוז עניים רב בקרב אוכלוסייה זו.
את כלכלת החברה המערבי הקפיטליסטית מניע עיקרון התועלתנות, תפיסה זו נהגתה לראשונה על-ידי ג'רמי בנתם (1748-1832) "כל פעילות אנושית נדונה על-פי התועלת שלה בהפקת הנאות ומניעת כאבים" ונתנה את הבסיס הפילוסופי כתפיסה חברתית פוליטית ששימשה בסיס לתפיסה הקפיטליסטית. ג'ון סטיוארט מיל (1806-1873) תלמידו של בנתם טען שכל מעשה נבחן על-פי התוצאות שלו ,כלומר: האם המעשה תורם או אינו תורם לאושר הכללי? דעות שניהם מקובצות בספר פרי עטו של (John Troyer)[ix]. במבוא מציג המחבר את הנושאים והטיעונים המרכזיים של בנת'ם ומיל ומעריך את הרלוונטיות שלהם לדיונים הנוכחיים על תועלתנות.
התפיסה הקפיטליסטית המערבית, שהתועלתנות עומדת בבסיס האידאולוגיה שלה, בוחנת את מצבה הכלכלי של רוב האוכלוסיה במדינה ורואה במדד הכלכלי הכללי את חזות הכל, אך אינה דואגת לשוליים החלשים של החברה משום שהם לא משפיעים כמעט במאומה על המדדים הנבחנים: הם מעטים, חלשים וקולם לא נשמע. עד לדורות האחרונים, תוחלת החיים הייתה נמוכה משמעותית מתוחלת החיים היום והזקנים היו מיעוט בחברה. אך כיום ,אחוז הזקנים מגיל 65 בחברה המערבית נמצא במגמת עליה ואין אוכלוסיה זו בטלה. מתוך הדו"ח "בני 65+ בישראל, שנתון סטטיסטי 2017" [x], עולה שבשנת 2015 היוו הזקנים 11% מהאוכלוסיה הכללית והתחזית לשנת 2035 עומדת על 15% זקנים מכלל האוכלוסיה. מטבע הדברים, הזקנים אינם יצרניים יותר ונאלצים להשתמש במשאבי עוגת התקציב הלאומי: טיפולים רפואיים, מוסדות אשפוז גריאטריים, בתי אבות לתשושי גוף ודיור מוגן. מעובדות אלו עולה שההשקעה בזקנים תגדל משמעותית ותאכל מעוגת התקציב הרבה יותר מאשר היום.
הסיבות לגילנות הן פסיכולוגיות וכלכליות על כן החברה מתקשה לתקצב את הזקנים כראוי. מדו"ח העוני של המוסד לביטוח לאומי (2018) עולה ש-18.8% מאוכלוסיית הקשישים חיה מתחת לקו העוני. קצבת הזקנה של המוסד לביטוח לאומי לא מאפשרת קיום ולכן זקן ללא פנסיה תעסוקתית ראויה, אם בכלל, נידון לעוני, לעליבות ולתחושת קיפוח קשה מבלי שהוא יכול להיחלץ ממצבו חסר התקווה.
ולעומת זאת ההשקעה בילדים, רב ביותר ונעשה מתוך רצון ושמחה לטפח את הדור הבא, דור העתיד של המדינה. אוכלוסיית הזקנים ואוכלוסיית הילדים, שתיהן אוכלוסיות חלשות אך המשאבים המושקעים בהן שונים מהותית זה זה. לדוגמה: בכוונת שרת החינוך בישראל להעביר את הטיפול בגיל הרך 0-3 למשרד החינוך במקום משרד הרווחה, מכאן עולה שהחברה מתקצבת שיפור בטיפול בגיל הרך לנוכח הקשיים המתגלים בטיפול משרד הרווחה. לעומת זאת, למרות שיפורים שנעשים במוסדות לזקנים, משרד הבריאות לא מגדיל את תעריף ה"קוד", כלומר את תמיכתו בכלכלת הזקנים המאושפזים במוסדות גריאטריים. יחד עם זאת, מוסדות אשפוז גריאטריים זוכים לעזרה מהקרן לסיעוד של הביטוח הלאומי.
פרק ב: תאוריה של צדק
תאוריית הצדק של רולס (1921-2002) שבעקרון היא תפיסה דאונטולוגית, באה לתקן את התפיסה התועלתנית ולהתגבר על האכזבה מהתפיסות הקומוניסטית והקפיטליסטית. התפיסה התועלתנית דוגלת ב"מירב האושר למירב בני האדם" ושיפוטה המוסרי הוא תועלתני: האם המעשה תורם או אינו תורם לאושר הכללי". שימת הדגש היא טובת החברה מעל טובת הפרט וטובת הרוב מעל טובת המיעוט. תפיסה זו היא אחד מעמודי התווך של הקפיטליזם. מנגד, דוגלת התפיסה הקומוניסטית בשוויון כלכלי מוחלט, בהלאמת אמצעי הייצור והעברת בעלותם לאזרחים, בביטול מעמדות ובדיקטטורה של מעמד הפועלים.
לנוכח כישלונן של שתי התפיסות האלו - הקומוניזם והקפיטליזם - פיתח רולס את תפיסתו על מנת לבנות חברה שוויונית והוגנת, באומרו שמיקומנו החברתי-כלכלי צודק אם הוא מיקום שהיינו מסכימים עליו באמצעות מערכת של הסכמות היפותטיות, במערכת חוקים המגדירה אותו. למעשה רולס סבר גם שהמערכת הכלכלית צריכה לספק תמריצים למוכשרים כדי להגדיל את העוגה [טיעון תועלתני] אך במקביל הנהיג את ההיגיון של מיסוי כבסיס לרעיון סוציאל דמוקרטי המאפשר שוויון הזדמנויות אמיתי בחברה. טיעון זה נראה כי נאמר בהשראת הצו הקטגורי הראשון של קאנט מתוך "ביקורת התבונה המעשית" : "עשה מעשיך רק על פי אותו הכלל המעשי אשר, בקבלך אותו, תוכל לרצות גם כן כי יהיה לחוק כללי " שהוא למעשה האימפרטיב הקטגורי הראשון לפי קאנט. כלל זה מהווה את אחד מעמודי התווך של תאוריות מוסריות רבות, גם אם יש רבים החולקים עליה היום. תפיסת הצדק של רולס מתבססת על תבונת האדם ככל הגישות הפילוסופיות המתיימרות להתבסס עליה ובזאת בא לביטוי שהוא תלמידו של קאנט. התבונה האנושית היא אוניברסלית: היא אינה מגדרית, עדתית או תרבותית. עקרון ההוגנות פועל מתוך כוח הרצון למען המטרות והאינטרסים המשותפים של המין האנושי. ללא תבונה אוניברסלית, אין לרולס תאוריה של צדק.
במטרה ליצור חברה שוויונית יותר, בשונה מהמדינות הקומוניסטיות והמדינות הקפיטליסטיות הקיימות בזמנו, רולס, בתרגיל חשיבה, מנסח את האמנה החברתית בספרו "תאוריה של צדק" (1978) בדומה לפילוסופים בני המאה ה-18: הובס ורוסו. רולס צועד בעקבותיו של קאנט, אף הוא בן המאה ה-18 ומציב שאלה: באיזו דרך יוכלו אזרחים רציונליים לנסח האמנה חברתית המושתתת על עקרונות של צדק המוסכמים על הכל? בכדי לתת מענה לשאלתו, רולס מציע תרגיל מחשבתי "מסך הבערות" שבמהלכו, המתדיינים אינם יודעים כלל את מצבם, האם הם עשירים, או עניים, האם הם צעירים או זקנים, האם הם שחורים או נשים וכו' , על כן "איש אינו יודע מה מקומו בחברה, מה מיקומו המעמדי או הסטטוס החברתי שלו... מה העלה בגורלו בחלוקת הנכסים הטבעיים והיכולות הטבעיות, מה שכלו, מה כוחו וכדומה". למעשה, כל משתתף מהמתדיינים יבחר על פי כלל "המקסימין" אותו טבע רולס, את המצב בו ימצא האדם החלש ביותר על מנת לאפשר לו חיים ראויים, מבלי לציין מה הם חיים ראויים. רולס לא הגדיר מה היא איכות החיים אלא התייחס לשוויון חלוקתי, כלומר, הערכת השוויון נמדדת בשוויון הזדמנויות הניתנות לכולם ויכולת הקיום המינימלית לכולם. פניה עוז[xi] טוענת במאמרה כי "רולס גיבש הגדרה גרעינית ועניינית של הצדק, ואילו מושג השוויון שלו מצומצם ומותאם לתפיסת הצדק. הצדק, קובע רולס, הוא הוגנות. מונח זה נטוע עמוק בתרבות האנגלופינית ומתקשר עם "משחק הוגן", "המשחק על-פי הכללים" של תרבות הספורט והפוליטיקה הבריטית. לדידו של רולס, הוגנות פירושה קיום סביר מינימלי לכל פרט בחברה. ....רולס מדבר על חלוקה הוגנת ככל האפשר של משאבים בין בני אדם"
מבחינה תאורטית, כלל המקסימין היה אמור לגרום לאותם אנשים רציונליים הנמצאים מעבר ל"מסך הבערות" הקובעים את האמנה החברתית, להתייחס לזקנים ובמיוחד לזקנים ללא פנסיה תעסוקתית, אך אין כל עדות לכך שרולס אכן מתייחס למצבם ככלל וכפרטים בעלי צרכים רבים ומגוונים. למעשה במהדורה הראשונה, לא כלל רולס את ההבנה בין גברים לנשים משום שלדעתו יחסים בתוך המשפחה הגרעינית הם טבעיים וקודמים ליחסים המדיניים ניתן להאמין שזו גם היתה עמדתו לגבי הזקנים שאינם יצרניים ולכן לא ממש נכללים בחשבון [כמו גם הנכים]. עבור רולס, שני תנאים אלו - צדק ושוויון -יביאו את כל האוכלוסיות החלשות לחיים טובים יותר. רולס אינו דן כלל בביטוח בריאות ובוודאי שאינו דן בביטוח סיעודי. התייחסותו כללית לכל האוכלוסיה החלשה ולדידו אין בצדק חלוקתי לפתור את כל הבעיות המתעוררות בגיל מבוגר. חלוקת המשאבי העוגה התקציבית הלאומית תלויה לחלוטין בהחלטות הפוליטיקאים, למרות השלטון הליברלי הנהוג ברוב ארצות המערב, ולכן קשיש ללא גימלה תעסוקתית נידון בסופו של דבר לעוני. בקריטריונים שמציב רולס לשוויון דמוקרטי, אין הוא כולל את איכות החיים של האוכלוסיות החלשות, את היכולת שלהם לממש יכולות ולתפקד. רולס הינו סוציאל דמוקרט והתיאוריה שלו בהחלט עומדת ביסוד כל חברה סוציאל דמוקרטית באשר היא. הוא דוגל בהפניה של כספי מיסים לסיוע למי שמצבו הוא הגרוע ביותר ,תוך צמצום אי השוויון על ידי יצירה של קו זינוק שווה, בצורה של מערכת חינוך ממלכתית ומערכת בריאות שוויונית , תחבורה ציבורית ראויה וכן הלאה. לא מדובר במימוש צרכים נוסח סן אלא בצמצום פערים וזה ניתן לביצוע רק באמצעות תשלומי העברה שרולס בפעם הראשונה נותן להם הצדקה רעיונית.
תפיסתו של רולס תומכת במתן חיים ראויים לזקנים, אך בפן הכלכלי והבריאותי, אך אינה מספיקה למתן חיים ראויים בכל ההיבטים.
פרק ג: פעילות מערכת הבריאות בישראל כמקרה מבחן לתאוריה של רולס
בסוגיות בהן דן רולס בספרו, השוויון מתבטא באי-אפליה על כל רקע כל שהוא ומתן שוויון הזדמנויות כלכליות ותמיכה באוכלוסיה חלשה ע"י מיסוי רווחי המעמדות החזקים למען החלשים באוכלוסיה. "עקרון ההפרשיות" אותו טבע, מתנה את התחזקות השכבות החזקות באוכלוסיה בשיפור מצבם של החלשים, אך אין הוא מתייחס בתאוריה אותה פיתח למושג איכות חיים. הוא אינו דן בשאלות מהי איכות חיים ומה הם החיים הראויים. וכך, בדומה לתאוריית הצדק של רולס, גם ההנחיות של משרד הבריאות – האגף לגריאטריה ונהלי בתי חולים גריאטריים - " נ ה ל י ר ו ח ב" [xii] תומכים במתן טיפול הולם אך אינם מתייחסים לאיכות חיי הזקנים. חשוב להדגיש שיחס משרד הבריאות לזקנים, עונה לתפיסתו של רולס, בדאגה לבטחונם הכלכלי והאשפוזי של הזקנים אך אין בכך די בכדי להעניק חיים ראויים לזקנים במלא מובן המילה.
בסעיף 3.3 ב"נוהלי הרוחב" מוגדר המטופל כך: " מטופל – חולה, וכל אדם המבקש טיפול רפואי, או המקבל טיפול רפואי". הבעיה המרכזית בהגדרה זו היא ההתייחסות אל כל דיירי מחלקות גריאטריות כחולים. כאן חשוב להדגיש: זיקנה אינה מחלה, זהו שלב בחיים ולא כל זקן הינו בהכרח חולה. חשוב לשים דגש על פרק 2 ב"נהלי רוחב" של משרד הבריאות המחייבים את המחלקות לאשפוז (אשפוז סיעודי ואשפוז לתשושי נפש). הנוהל מנוסח באופן יבש המתאים לרגולטור שמבין השורות ניתן להבין שהתייחסותו היא שמירה על מערכת חוקים ותקנות גרידא ללא כל התייחסות לאדם הזקן עצמו כאינדיבידואל עצמאי.
2. מטרות הנוהל:
2.1 לעורר את מודעות הצוות לזכויות המטופל.
2.2 להנחות את הצוות הרב מקצועי (נוהל - 0.4.5 ) למילוי חובותיהם לאור חוק זכויות החולה.
2.3 להבטיח מילוי ההנחיות הנדרשות על פי חוק זכויות החולה.
המסקנה המתבקשת מהאמור לעיל היא, על כן, שכל דאגתה של מערכת הבריאות הממשלתית היא טיפול רפואי היגייני נאות במטופלים, והקפדה על מילוי זכויותיהם. על כן נשאלת השאלה מה הן זכויותיו של דייר במחלקת אשפוז? האם איכות חייו מהווה גם היא גם קריטריון למבחן?
4.2 מגילת זכויות המטופל
הנהלת בי"ח הגריאטרי תמנה אחראי לשמירת זכויות המטופל שתפקידיו יהיו בהתאם למצוין ב"מגילת זכויות המטופל הקשיש "(נספח 1):
1. קידום זכויות המטופלים במוסד
2. הגברת המודעות לנושא זה בקרב הצוות והמטופלים
3. קבלת תלונות של מטופלים ומשפחותיהם
4. יעוץ וסיוע למטופלים ולמשפחותיהם בכל הקשור למימוש זכויותיהם
4.3 "מגילת זכויות המטופל הקשיש" מתבססת על חוק זכויות החולה, ועל הנחיות מנכ"ל משרד הבריאות והאגף גריאטריה במשרד הבריאות.
1. האחראי לזכויות החולה יוודא שנוסח המגילה יוצג במקום בולט במוסד בו מתאפשר לציבור המטופלים, בני המשפחות והעובדים לעיין בה.
2. "מגילת הזכויות" אינה מחליפה את החוק והנחיות, אלא באה להבהיר אותם.
3. הנהלת בי"ח תקפיד על הטמעה ויישום כל סעיפי מגילת הזכויות וכל הנובע מהנחיות חוק זכויות החולה
גם במגילת זכויות המטופל הקשיש אין כל התייחסות לאדם הזקן כאדם בעל תכלית כלשהיא.
חשוב לי לציין, שבדיונים שנערכו במשרד הבריאות בקביעת הפרוגרמה המבנית החדשה למחלקות גריאטריות 2021, וביניהן מחלקות גריאטריות על-פי עקרון אשכולות הדיור, הוחלט להסב את השם הכולל של המתגורר במחלקה גריאטרית ממאושפז למטופל. למרות שזהו עיסוק סמנטי, יש לשינוי זה התייחסות נורמטיבית: הזקן במחלקות אלו כבר איננו מאושפז כבעבר, איננו חולה, אלא הוא זקוק לעזרה ולטיפול.
למרות האמור בפיסקה הקודמת, חיי דיירי מחלקות האשפוז בבתי האבות בישראל מנוהלים כבית חולים לכל דבר ועניין, הדאגה של מערכת הבריאות היא בראש ובראשונה לבריאותם של הדיירים ולאחר מכן לתנאי חייהם הפיזיים, כלומר: מזון, מגורים ראויים. וטיפול רפואי אך תשומת הלב לאיכות חייהם מינימלית עד לא מספקת. מתוך נהלי הרוחב של משרד הבריאות עולה שהזמן והמשאבים המוקצים לפעילות תעסוקתית ואינטלקטואלית הם אפסיים ובוודאי אין בהם כל מימוש של יכולות הזקנים ולא התייחסות ייחודית לצרכי כל זקן וזקן כאדם וכאדם בעל יכולות ורצונות.
פרק ד: נוזיק, האם לא היית מבטח את רכבך ?
לתפיסתו של נוזיק, מוסד מדיני נחוץ, אך זה מוסד מינימלי – מדינה מינימלית בה יש הצדקה למיסוי, אשר נועד לאכיפת הצדק וארגון החברה. כל מיסוי הדואג למימון בריאות, חינוך, קצבאות ילדים וכו' מפר את החופש. בספרו "אנרכיה, מדינה ואוטופיה"[xiii] טוען נוזיק שכל סחר ו/או העברת כספים בין בוגרים מקובלת, אך ורק אם נעשתה בהסכמה. יתרה מכך, תשלומי העברה סוציאלים הם בניגוד לצו השני של קאנט שלפיו יש להתייחס לכל אדם כתכלית ולא כאמצעי בלבד, כלומר האדם כמקור כסף נעשה אמצעי לקיום השוויון. כטיעון נגד לתפיסתו של נוזיק ניתן לחשוב על ביטוח רכב, ההוצאה על ביטוח רכב, שנעשית באופן וולונטרי במהלך החיים גבוהה מאוד ומטרתה להבטיח את נכסינו (המכונית) ולממן טיפול רפואי במידה ונזדקק עקב תאונת דרכים. כל זאת כשמדובר ברכב. אך מה עם גופנו, בריאותנו ובמיוחד לעת זקנה ? האם לא ראוי לדאוג להם באמצעות ביטוח בדומה לביטוח הרכב ? האם אין להשקיע כל עוד אנו עובדים בביטוח לימי זיקנה, שיהיה ריאלי ויענה באופן ראוי לימים אלו?
עולה מכאן, שיש הצדקה לתשלומי העברה לפי תפיסתו של רולס. ביקורתו של נוזיק על תפיסתו של רולס היא בניגוד לנסיון לממש חזון של חיים ראויים יותר לזקנים מהקיים היום במוסדות לזקנים.
פרק ה: גישת היכולות מבית מדרשם של אמרטיה סן ומרתה נוסבאום
תרומתו המהפכנית של אמרטיה סן (1933-) לתפיסת השוויון הדמוקרטי ולפיתוח המדדים הכלכליים והחברתיים בעולם הכלכלה המודרני היא טביעת מושג היכולות. לטענתו ,ממשלות צריכות להימדד ביכולות התפקוד של אזרחיהן ולא רק על-ידי מדדים כלכליים כדוגמת התל"ג. לרוב אזרחי העולם המערבי יש זכות בחירה, שאלתו של סן איננה מתמקדת בזכות להצביע אלא במימוש זכות ההצבעה של האזרח החלש: אזרח מחוסר בית ומחוסר כתובת מגורים לא יכול לקבל כרטיס בוחר ועל כן לא יוכל להצביע. בישראל - הזכות לחינוך ותרבות שווים לכל אבל אינה מתממשת למעשה בפריפריה כי תושב עיירת פיתוח בנגב אינו נגיש לחינוך ראוי ואינו יכול לממש את רצונו להגיע לאירועי תרבות שמעניינים אותו ועל כן לא לממש את תכנית חייו. על המדינה לאפשר ליכולות אזרחיה להתממש וסוף פסוק. מרתה נוסבאום (1947-) ביחד עם סן פיתחו את "גישת היכולות" כמדד לפיתוח כלכלי של חברה. מימוש של "חירויות ממשיות" כמו יכולת להאריך ימים, לעסוק בפעילות כלכלית, להשתתף בפעילות פוליטית ולחוות חוויות משמעותיות לפרט הן חלק מהמדדים המעידים על החברה בכללותה. עוני מבחינתם הוא שלילת היכולות. גישתם נוגדת לחלוטין את התפיסה התועלתנית המסורתית שבוחנת את הפיתוח הכלכלי רק במונחים של צמיחה כלכלית ובעוני כמיעוט הכנסה.
"גישת יכולת" או "גישת היכולות" (ברבים) הם המפתח בתוכנית הכלכלית פוליטית שסן הציע. במאמריו "אי שוויון ובחינה מחדש"[xiv], ו"פיתוח כחופש" [xv] כוונתו להראות שמערכות כאלו מאפשרות לבצע השוואה של איכות חיים כמדד ל-""Well Being ומדוע היא עדיפה על גישות תועלתניות וגישות מעין-רולסיאניות .
נוסבאום טוענת שעדיף עליה הדיון בגישת היכולות (ברבים) בניגוד ליכולת משום שכך ניתן להדגיש את ריבוי האלמנטים החשובים ביותר של איכות החיים של האנשים: בריאות, שלמות גופנית, חינוך והיבטים אחרים בחיי הפרט וממש כשם שסן טען שיש לבחון את גישת היכולות בהיבטים רבים משום שזה המפתח למדד איכות חיים אמינה וממצה.
גישת היכולות לא נותרה בגדר אסכולה פילוסופית גרידא אלא הייתה בעלת השפעה מעשית על הכלכלה בהיותה מהגורמים המשפיעים על יצירתו של המדד לפיתוח אנושי של האו"ם UNDP - ולעיצוב מדיניות כלכלית בינלאומית, בכך שהציגה מדד למדידת איכות חיים כאלטרנטיבה למדד המקובל האומד את התל"ג (GNP)
ריקי שיו[xvi] במאמרה "מאדם סמית לאמרטיה סן: סימפתיה כמושג מפתח בפילוסופית רווחה", טוענת ש"אמרטיה סן מציע גישה כלכלנית שונה מהגישה הכלכלית התועלתנית, הוא מבקר את הכלכלנים הקלאסיים, שמניחים קיומן של פעולות רק בעלות תוצאה תועלתנית כספית... הגישה שהוא מציע מכניסה את משתנה הסימפתיה לפונקציית התועלת הכלכלית. סן מפתח את "גישת היכולות" המשלבת חירות, שוויון ויכולת תפקוד פרטנית. חירות אינה רק יכולת בחירה; חירות היא היכולת להשיג הישגים מלאים אפשריים באופן פרטני. איכות החיים נמדדת לפי היכולת להשיג תפקודים בעלי ערך מעבר לקיום הבסיסי. חירות היא האפשרות לממש את הפוטנציאל האנושי לפי העדפותיו האישיות של כל אחד ואחד. חובת המדינה לדאוג לתנאי קיום הוגנים לאזרחים אינה בשם ההומניות או הצדקה, אלא בשם עיקרון החירות."
בהשפעת התאוריה של סן, אבנר דה שליט[xvii] טוען: " אנו טוענים שהמדינה צריכה לבדוק בבואה לקבוע מדיניות חברתית ומדיניות רווחה זה לא אם רק יש לאדם הזדמנות להגיע לתפקוד אלא אם הוא מגיע לתפקוד".
Jari Frihonen (1970-) במאמרו: "כבוד וגישת היכולות בטיפול סיעודי לזקנים" (2015), מנתח את עשר היכולות שפיתחה מרתה נוסבאום בספרה "Creating Capabilities The Human Approach" (2011) ומראה כיצד ניתן ליישמן בטיפול בזקנים סיעודיים. היכולות אותן נוסבאום מונה הן:
א. חיים (הזכות לסיים את החיים)
ב. בריאות גופנית
ג. שלמות גופנית
ד. חושים, דמיון ומחשבה
ה. רגשות
ו. סיבה מעשית
ז. השתייכות
ח. מינים אחרים (טיפול בבעלי חיים)
ט. משחק
י. שליטה בסביבה
להמחשת כוונותיהם של סן ונוסבאום למימוש יכולות נשאלת השאלה האם כל התנאים ההכרחיים מתקיימים כך שלאזרחים יש יכולת להצביע, האם החלש או המוגבל יכולים להגיע לקלפי לממש את הזכות להצביע, האם הזמינות לחינוך יכולה להתממש כאשר התנאי לכך הוא תחבורה יעילה למוסדות ההשכלה, כלומר, רק כאשר כל התנאים מאפשרים מימוש, אזי יש בידי האזרח יכולת פעולה מתוך בחירה אישית. על החברה הספציפית עצמה לספק רשימה של יכולות מינימום שמובטחות על ידי עצמה.
דוגמאות המקדמות שוויון דמוקרטי לאוכלוסיית הזקנים מצויות בעולם ובישראל וגם אם אלו צעדים ראשונים בלבד ללא ביסוס פילוסופי מעמיק, כי אז אלו הם ניצנים שיבשילו לפתרונות ראויים יותר בעתיד. 'פרויקט האשכולות' בישראל המיועד לאוכלוסיה מוסדית (מחלקות תשושים, מחלקות סיעודיות ומחלקות לתשושי נפש), כפר הדמנטים Hogeweyk בהולנד המיועד למקבילה הישראלית של מחלקות תשושי נפש, ושיטת הGreen House – בארה"ב המאפשרת מגורים משותפים לכל הזקנים הזקוקים להשגחה וטיפול הן רק כמה דוגמאות בכיוון חיובי זה.
פרק ו: עימות בין תאוריית הצדק כהוגנות מבית מדרשו של רולס לגישת היכולות של סן ונוסבאום
גישת היכולות גובשה על-ידי אמרטיה סן (1973, 1976) כהרחבה לרעיון של הדאגה לאוכלוסיות חלשות וכביקורת על תורת הצדק המקובלת שפותחה על-ידי רולס (תאוריה של צדק - 1973) .
תפיסת הצדק של סן שונה מהותית מזו של רולס. עבור רולס, חוסר שוויון אפשרי בתנאי שתינתן הזדמנות לכל אדם לחיות חיים טובים יותר בעוד סן טוען שחלוקת משאבים ברוחו של רולס אינה מייצגת צדק מלא אלא רק צדק חלוקתי (שגם הוא אינו יכול להתממש במלואו). הצדק לדעתו של סן יתקיים רק בתנאי שבאמצעותו יתאפשר לכל אדם לממש את מטרותיו ברמת תיפקוד מעשית, כלומר: היכולת תמומש בפועל. סן איננו שואף לצדק אלא להבטיח רמת חיים אלמנטרית, כשהביטוי לרמת חיים הוא מידת יכולת האדם להגשים את אנושיותו. צדק מבחינת סן מתבטא בכך שלכולם יש אפשרות לפיתוח מירב היכולות.
בכל הסוגיות בהן דן רולס בספרו, השוויון מתבטא באי -אפליה על כל רקע כלשהו ומתן שוויון הזדמנויות כלכליות ותמיכה באוכלוסיה חלשה ברוח "עקרון ההפרשיות". ועם זאת, אין רולס מתייחס בתאוריה אותה פיתח לסוגיות כגון מהי איכות חיים ומה הם החיים הראויים. מכאן עולה המסקנה ששוויון לפי רולס איננו שוויון דמורקטי מלא משום שחסרה בו ההתייחסות לרעיונות של מהות ואיכות החיים כפי שמצויים בתאוריית "גישת היכולות" אותה פיתחו סן ונוסבאום. נוסבאום (2007, 2011)[xviii]הדגישהכירשימתהיכולותשלההיאהניסיוןשלהלספקרשימהמובנתשלהיכולותהמינימליותהנדרשותכדילאפשרחייםטוביםלאדם.
במבוא לספרה "גישת היכולות", מתארת מרתה נוסבאום את מקורה של גישת היכולת במספר מאמרים שבהם סן (1974; 1979א; 1979ב) מבקר את בסיסי ההסברה המוגבלים של המודלים הכלכליים המסורתיים וחשבונות הערכה (כלומר, תועלתנות ומיקור מחדש). מה שחסר במודלים המסורתיים האלה, טוען סן, הוא המושג לגבי אלו פעילויות אנו מסוגלים לבצע ('עושים') וסוגי האנשים שאנו מסוגלים להיות ('יצורים'). יכולות הן החירויות האמיתיות שיש לאנשים כדי להשיג את העשייה ומימוש הפוטנציאל שלהם. חופש אמיתי במובן זה אומר, שלא רק החופש הפורמלי לעשות או להיות משהו, אלא ההזדמנות המשמעותית להשיג את זה והדגש הוא על ההשגה.
בדרך זו, משנה גישת היכולת את המיקוד מהאמצעים (המשאבים שיש לאנשים והסחורה הציבורית שביכולתם לגשת אליה) ליכולות העשייה והמימוש (מה הם מסוגלים לעשות ולהיות בעזרת אותם משאבים וסחורות). שינוי זה במיקוד מוצדק מכיוון שמשאבים וסחורות לבדם אינם מבטיחים שאנשים יוכלו להמיר אותם למעשים ולהוויות בפועל. שני אנשים עם מערכים דומים של סחורות ומשאבים עשויים בכל זאת להיות מסוגלים להשיג מטרות שונות מאוד בהתאם לנסיבות שלהם.
תאוריה של צדק כפי שרולס תיאר אותה, דוגלת במתן משאבים כלכליים מספיקים לכל בני החברה: האמנה המחשבתית שלו מתייחסת לחברה ככלל, כישות אחת ולא נותנת כל מקום למיעוטים אתניים בחברה זו. הצרכים של כל פרט ופרט המשתייך לקבוצה המייחסת לעצמה הגדרה ייחודית, אתנית, דתית מגדרית וכו' שונים והמשאבים הנדרשים לה לשם מימוש צרכים ייחודיים אלו לא באים ליידי ביטוי בתאוריה של רולס.
סן ונוסבאום רואים באיכות חיים מימוש של כל פרט ופרט, , כך שכל פרט ופרט זכאי לממש את רצונותיו ומאווייו ולהגיע לתפקוד מלא מתוך בחירה חופשית התואמת אותו כפרט וכחלק מקבוצה ייחודית בעלת צרכים ייחודיים. בניגוד לרולס הבוחן את הכלכלה בהיבט תועלתני אך יחד עם זאת גם דאונטולוגי. ההסתכלות של רולס על הכלכלה היא תועלתנית בעיקרה ולכן רואה את טובת הכלל לפני הטוב של הפרט. אך מצד שני עקרון המקסימין מגיע רק לאחר שהתמלאו התנאים של מירב הזכויות ושוויון ההזדמנויות שאלו עקרונות דאונטולוגיים באופיים. בניגוד לכך, סן ונוסבאום לא מדברים על המיסוי ואינם מצדיקים אותו, הדגש הוא על ההוצאות ופחות על ההכנסות, ולכן גם אין להם התייחסות לשאלת השמיכה הקצרה.
פרק ז: ושוב על תועלתנות
ליאורה בר-טור [xix] מוסיפה נדבך נוסף להבניית תפיסה חברתית להענקת חיים ראויים לזקנים. היא מציינת במאמרה "הזדקנות חיובית – מודל התערבות להעצמת האוכלוסיה המזדקנת וקידום הרווחה הנפשית" (2018) שבהשקעה לא רבה של משאבים של החברה בטיפוח הזקנים ובהבניית "זיקנה חיובית" יהיה לחברה רווח משולש: ראשית - גרימת רגשות חיוביים אצל הזקנים ומניעת התדרדרותם, ועל-כן יחיו בבריאות טובה יותר. שנית - כתוצאה מכך שמצבם הבריאותי ישתפר, החברה תשקיע פחות משאבים בתמיכה בהם כי במערכת בריאות תומכת בזקנים ניתן יהיה להפחית משמעותית את כמות הטיפולים הרפואיים והאשפוזים והשארתם בקהילה ,ללא צורך להכניסם למוסדות גריאטריים. ושלישית - בהשקעה של הבניית "מחשבות חיוביות" על הזיקנה בכלל, בבני הגיל הראשון והשני , ניתן יהיה לרתום אותם לשיפור התנאים של אוכלוסיית הזקנים שתוכל להתבטא: בהגדלת קצבת הזקנה, בהקמת מוסדות תומכים בקהילה שתביא לשיפור חיי הזקנים בקהילה ובשינוי פרוגרמטי של הנחיות משרדי הממשלה ובמיוחד האגף לגריאטריה במשרד הבריאות שיביא לשיפור התנאים במוסדות השונים.
משימה כמעט בלתי אפשרית היא להבנות בחברה "מחשבות חיוביות" על הזיקנה. תפיסת הזקנה כל-כך מורכבת משום שהיא מסמלת את קיץ החיים, וההתמודדות עם קץ החיים עתיקה ממש כמו הקיום האנושי. אך בכל זאת, אולי יתכן שינוי עמדות של רב חברי החברה המערבית ו"קבלה" של טבע הדברים ושל "מעגל החיים" וכך ניתן יהיה להכיר בזיקנה כחלק ממנו ולהימנע מהגילנות הפוגעת בסופו של דבר, בכל אדם.
סוד[xx]
פעמים רבות רציתי למות
אבל מאז שהתחלתי לכתוב שירים
אנשים רבים מעודדים אותי
עד כי שוב אינני מתלוננת או בוכה
אפילו עכשיו
כשאני בת תשעים ושמונה
עודי מתאהבת
עודי חולמת
רוצה לרכוב על ענן
פרק ז: מחשבות על יישום התאוריה של מרתה נוסבאום
החוקר הפיני יארי פירהונן ממחיש כיצד הוא רואה מנסיונו המעשי, ניתן לשפר את איכות חייהם של הזקנים במוסדות ולעשותם ראויים יותר. במאמרו "גישת היכולות והכבוד העצמי בטיפול ארוך טווח המיועד לזקנים" [xxi], מציג את שאלת המחקר העיקרית :"אלו השלכות יש לרשימת היכולות האנושיות המרכזיות של נוסבאום לטיפול חברתי מעשי"? המאמר חוקר את ההזדמנויות של זקנים להרגיש מכובדים בקבלת טיפול סיעודי ולממש את עשר היכולות שהגדירה נוסבאום בספרה Creating Capabilities"".
לטענת פירהונן, תפיסת המוסר של אריסטו לרווחת האדם (החיים הטובים) ,תרמה לגישת היכולות של נוסבאום המצביעה על כך שהיא יכולה להיות ישימה להבטחת בסיס הכבוד בטיפול הסיעודי בזקנים ולמימוש יכולתיהם.
החיים הטובים באים לידי ביטוי ככבוד הנובע מרווחת האדם, רווחה המתחברת עם כל מימד מרכזי של חיי אדם. לדוגמה, היא עוסקת בבריאות טובה, ברווחה, ברמת החיים החומרית, ביחסים החברתיים, במשמעות החיים ובסביבת חיים נוחה לכן צדק הוא תופעה רגשית חוויתית ולא רק צדק חלוקתי.
פירהונן מונה אחת לאחת את עשר היכולות בהן דנה נוסבאום בספרה ומיישמן בחשיבה על בתי דיור מוגן ומחלקות לסיעוד.
א. חיים: היכולת לחיות עד סופם חיים אנושיים ובאיכות טובה, לא למות בטרם עת, או לבחור לסיימם לפני שהם מצטמצמים עד כדי כך שלא שווה לחיותם. נוסבאום התייחסה לאוכלוסיות חלשות (אך לא לזקנים באופן פרטני), אך הזקנים הם חלק מקבוצה זו ויש לאפשר לזקן רגע לפני שחייו הופכים קשים מנשוא להחליט לסיימם (באמצעות צוואת חיים כלשהי).
ב. בריאות גופנית: היכולת להיות בריא, היכולתלהיותניזוןכראוי, היכולת להתגורר במחסה הולם, אפשרות נגישות לטיפול רפואי הולם בכוחות עצמם או בעזרת אחרים ובמיוחד אם הם מתגוררים בקהילה.
ג. שלמות גופנית: היכולת לנוע בחופשיות ממקום למקום ולהיות בטוח מפני תקיפה אלימה, כולל תקיפה מינית ואלימות במשפחה, הזדמנויות לשביעות רצון מינית ולבחירה בענייני רבייה. בהתייחסות לאוכלוסיית הזקנים ובמיוחד למתגוררים בקהילה, יש להנגיש להם תחבורה ציבורית בטוחה בכל ההיבטים על מנת להגיע למחוז חפצם ללא כל סכנה שהיא.
ד. חושים, דמיון ומחשבה: היכולת להשתמש בחושים, לדמיין, לחשוב בדרכים המוגנות על ידי ערבויות לחופש הביטוי ביחס לדיבור פוליטי ואמנותי כאחד. מתן חופש פעולה דתי. היכולת לחוות חוויות נעימות ולהימנע מכאב מיותר.
ה. רגשות: מימוש היכולת ליצור קשרים לדברים ולאנשים מחוץ לעצמנו ;לאהוב את אלה שאוהבים ודואגים לנו, להתאבל על היעדרותם – כלומר לאהוב, להתאבל, לחוות געגועים הכרת תודה ולא לחוות רק כעס. לוודא שההתפתחות הרגשית של האדם לא נפגעה מפחד וחרדה. לאפשר לזקנים להביע את רגשותיהם, להביע אבל על אובדן יקירים, ולהיות אוזן קשבת למצוקותיהם הרגשיות.
ו. סיבה מעשית: היכולת ליצור תפיסה של הטוב ולעסוק בתכנון חייו של האדם. לאפשר לבצע פעולות כמו תעסוקה או צריכת תרבות ואמנות.
ז. השתייכות: (א ( היכולת לחיות עם אחרים, כלומר: להיות מסוגל לדמיין את מצבו של אחר. ( ב) פיתוח והנגשת קשרים ופעילות חברתית תוך שמירה על כבוד עצמי ואי-השפלה. היכולת להיות מטופל כאדם שווה לאחרים ולזכות להתייחסות ככל אדם אחר.
ח. מינים אחרים: היכולת להיות קשור לבעלי חיים ולדאוג לכל מחסורם. יש לאפשר לדיירי המוסדות השונים להתקרב לטבע: לקחת אותם לטבע או להביא אליהם את הטבע על ידי העשרת בתיהם בכמה מינים של צמחים. במידה שיש גנים נעימים או חצרות סביב בתים מוגנים, יש לאפשר נגישות קלה לתושבים באזורים עירוניים שבהם זה לא אפשרי . ניתן לארגן טיולים קבועים לגנים או למדינות מתאימות אחרות.
ט. משחק: להיותמסוגללצחוק, לשחק וליהנותמפעילויותפנאי. אושרהואאוליתופעהאנדוגנית אךהואמבוססעלסביבתו. האווירההכלליתשלביתמוגןמשפיעהעלאושרהתושבים . (תוספת שלי: מנהלביתמוגןאמרליפעםשטובלשמועתושביםמתלונניםעלהנסיבותשלהםמשוםשהתלונותמצביעותעלכךשהתושביםמרגישיםבטוחים לומר את אשר על ליבם ללא פחד, משום שבאווירה של פחד, התושביםהיושותקים.)
י. שליטהעלהסביבה: (א(פוליטי - היכולת להיות מעורב פוליטית ולהשתתף בבחירות פוליטיותהמשפיעותעל חייושלאדם. )ב) חומר - היכולתלהחזיקרכוש, לנהל אותוכפי שהיה בעברםעלבסיסשווהעםאחרים. מחקרו של פריהונן מצביע על כך שניתן ליישם, ולו באופן חלקי את תפיסתה של מרתה נוסבאום על מנת לשפר את חיי הזקנים, לא רק במוסדות אלא גם בקהילה ולקדם את הרעיון של מתן חיים ראויים לזקנים.
פרק ח: מסקנות
הנגשת היכולות לקבוצות חלשות, לזקנים במוסדות לטיפול (אישפוז) מהווה נדבך נוסף לשיפור הטיפול בזקנים. בסיכומו של דבר, שלושת העוסקים בפיתוח רעיונות מוסריים כלליים: רולס, סן ונוסבאום ובר-טור מאפשרים חשיבה מחודשת שיישומם יתרום רבות לחיי הזקנים במוסדות הטיפול והאשפוז וכן לזקנים המתגוררים בקהילה. סן ונוסבאום, בספרם "The Quality of Life" 1993[xxii] ובר-טור במאמרה "הזדקנות חיובית – מודל התערבות להעצמת האוכלוסיה המזדקנת וקידום הרווחה הנפשית" בונים נדבך נוסף ל"תאוריה של צדק" של רולס בתפיסת הטוב ועונים לשאלה המרכזית: מה חסר בתפיסות מוסריות קודמות המונע חיים טובים במיוחד מאוכלוסיות חלשות? ומה יכול לתרום לחיים משמעותיים וראויים לאוכלוסיית הזקנים בקהילה ובמוסדות האשפוז.
גישת היכולות מעמידה את האדם במרכז הבחינה הכלכלית, בחינה כלכלית שאינה מורכבת לטענתם רק מנתונים כלכליים גרידא, אלא מרחיבה את הבדיקה הכלכלית גם לאיכות החיים אותה חווה האדם כפרט.
הדיון במצבם של הזקנים בחברה המערבית חייב להיבדק כעת לא רק במדדים כלכליים מסורתיים השמים דגש אך ורק על הצד הכלכלי, כלומר על בריאותם, מגוריהם ותזונתם, אלא לבחון את איכות חייהם. איכות חיי הזקנים תימדד ביכולות הזקן לממש את תוכנית חייו ופעולות חיים שהיה בחפצו לעשות, ולו נשאר לו יום אחד בלבד לחיות.
שינוי בתפיסת החברה את הזקנה, כלומר: הכלת הזקנים בחברה כחלק מהמרקם החברתי השלם והדגשת הפן המוסרי של הטיפול הראוי בזקנים יכול להיות מיושם במערכת החינוך ובשיח הציבורי כפי שעולה ממאמרה של בר-טור, שינוי כזה יתרום לזקנים עצמם ויקטין את ההוצאה הכרוכה בטיפולם. ההשפעה תהיה גם על בני קבוצות גיל צעירות יותר: השלמה של אדם עם מעגל החיים ושינוי היחס לסוף החיים (אולי ניתן לומר – קבלת הסוף, המוות כחלק ממעגל החיים) יגרום להם לתחושות חיוביות יותר למהלך החיים.
ענייני העיקרי הוא בבחינת חיי הזקנים במחלקות אשפוז גריאטרי סיעודיות ומחלקות לתשושי נפש בישראל. הן מתנהלות על-פי הרוח הרוסליאנית, כלומר: שלושה עקרונות מנחים את תפקוד המחלקות: דאגה לבריאות, למגורים ראויים ולמזון טוב. במחלקות המסורתיות עד עתה, סדר היום ופעילות המאושפזים קבועים וסדורים ואין לשנותם , יתר על כן, בבקרות תקופתיות שעורך הרגולטור נדרשים המפעילים לענות בקפדנות על כללי הפרוגרמה התפעולית של משרד הבריאות. משמעותו של הדבר, שלמעשה קולם של הזקנים לא נשמע, הם כחיילים בפלוגה לוחמת או רחמנא לצלן, כאסירים בכלא שסדר יומם וכל מעשיהם מכוונים מלמעלה עפ"י פרוגרמה מוכתבת מראש ללא יכולת לסטות ממנה, לו גם רצו. והחשוב מכל, קולם לא נשמע, אין למאווייהם ותשוקותיהם מענה.
למרות הביקורת המוטחת בגורמים הקובעים את מדיניות אישפוז הזקנים במוסדות, פרויקט "מודל האשכולות" שפותח ונתמך על-ידי משרד הבריאות, משרד הרווחה והקרן לסיעוד בביטוח הלאומי בישראל, מממש באופן חלקי את גישת היכולות. המרכיב העיקרי בתפיסה זו הוא מבני ותפעולי השם דגש על קבוצות קטנות של השתייכות: במקום קבוצה של 36 מטופלים באשכול ישנם רק 12 מטופלים וניתנת להם אפשרות בחירה מוגבלת בארגון סדר היום שלהם, לדוגמא: לסעוד את ארוחתם בשעה שהם רעבים, להתקלח כשמתאים להם ולבחור האם להשתתף בפעילות המשותפת, כל זאת רק בתאום מקדים עם הצוות.
במחקר שערכו וורנר, אוליציה ורז "ממגורים במלון למגורים בבית" [xxiii] בבית האבות הספרדי בחיפה, אשר בכתליו מומש רעיון אשכולות הדיור לראשונה בישראל, הסתבר שחל שינוי לטובה ביחסים בין הצוות למטופלים באופן הדדי אך לא הושג שינוי מהותי באיכות החיים מסיבות רבות, שלא אעמוד עליהן כאן. אין התוכנית מתייחסת כלל להבנייה של תוכנית חיים ומימוש היכולות של המטופלים הזקנים. אין חריגה ממשית מהפרוגרמה התקפה. מתוך עשר היכולות אותן מציגה נוסבאום בספרה, למעשה רק יכולת אחת ממומשת, בריאות גופנית. אך זו בריאות גופנית פסיבית, בה המטופל לא פעיל. אותם מטופלים, שבחייהם עסקו בספורט ואהבו ספורט לא ייהנו כלל מפעילות גופנית בפועל שיכולה לתרום להרגשה הטובה ולשיפור הבריאות.
יש לשקול מודל יישומי חדש המבוסס על מימוש היכולות והגשמת מאווייהם של הדיירים הזקנים במוסדות האשפוז. רעיונות חדשניים השמים את צרכי הזקן, הן הפיזיים והן הנפשיים חברתיים בראש סדר העדיפויות אשר יהוו את הבסיס לחיבור פרוגרמה תפעולית חדשה. לצורך מימושה תחובר בהתאמה פרוגרמה מבנית למחלקות האשפוז. בלב הפרוגרמה החדשה תהיה הכוונה לאפשר לזקן להמשיך את חייו כפי שהיו בכל היבטי החיים ובבחינת כל היכולות שלו להגיע למימוש תפקודי מלא. על מנת להשיג מטרה זו יש לעשות מספר צעדים: ראשית, הזקן יקבל אחריות על חייו בכל הנוגע לבריאותו ותזונתו. משמעותו של צעד זה היא לאפשר לו להחליט על טיפול רפואי ולקיחת תרופות ולהחליט על מזונו ועל זמני הארוחות שלו, או לקבוע את סדר יומו בהתחשב בכל נסיבות חייו כפי שעשה עד כה, אך הפעם עליו להתחשב בצוות שעוזר לו. שנית , לאפשר לזקן לממש חיים שיעניקו לו חוויות חיים הגורמות לו סיפוק תוך ההכרה בשונות של כל דייר ודייר והרצונות הייחודיים של כל זקן וזקן בדרכו שלו: תעסוקה פעילה כולל מקצועית , טיול בטבע או שהייה בחוף הים, האזנה לקונצרט בהיכל המוסיקה, צפיה בהצגה בתיאטרון או סתם בילוי בקניון, בבית קפה או מסעדה. שלישית, כפי שחזן בספרו "הזיקנה כתופעה חברתית" [xxiv] מדגיש את הצורך לדון בכל אדם זקן באופן ייחודי, על כל תופעות חייו ולא להכליל את בני האדם הזקנים כגוף אחד בעל תכונות אחידות.
רביעית, לצורך מימוש תפיסה זו, הדורשת משאבי כוח אדם וממון , יש להגדיל את הצוות המטפל והעוזר במוסד. תפקידם של הצוותים יהיה טיפולי רפואי וחברתי. ניתן להגדיל את הצוות באמצעות מתנדבים מהקהילה, בני משפחה וש"שינים . בנוסף להגדלת כוח האדם, יש צורך בהקטנת הרגולציה של משרדי הממשלה השונים על מנת להותיר תקציב למימוש רצונותיהם של הזקנים.
מטבע הדברים, יהיה צורך לפתח פרוגרמה מבנית שתאפשר מימושה הפרוגרמה התפעולית החדשה. הפרוגרמה המבנית תאפשר לכל דייר לבחור האם הוא מתגורר בחדר ליחיד או עם שותף, באופן זה יוכל לעצב את סביבת מגוריו לפי רצונותיו וטעמו על מנת שירגיש שייכות שירגיש שהוא מתגורר בביתו שלו.
בצרוף רעיונה של בר-טור, לחינוך והבנייה חיובית לתפיסת הזקנה הן של הקהילה בכללותה והן של הזקנים עצמם ניתן יהיה לקדם את החיים במוסדות אשפוז גריאטריים בשוויון דמוקרטי תוך מימוש גישת היכולות מבית מדרשם של סן ונוסבאום ולהעניק חיים ראויים לזקנים כמטרה מוסרית נעלה.
[i] חיים חזן, לאן נוליך את הזקנה – מחשבות בעיקבות הקורונה (2021). חיים חזן, הזקנה כתופעה חברתית – ספרית "אוניברסיטה משודרת" 1988, עמ' 19-20 [ii] [iii]ממדי העוני והפערים החברתיים – דוח שנתי 2018 (הביטוח הלאומי) אנדבלד, גוטליב, הלר, כראדי (2019) A Theory of Justice, Jhon Rolls Published by the Belknap Press of Harvard University Press (1971) [iv] [v],2014 רסלינגמבוא לגן עדן, אביבה קפלן [vi] Martha C. Nussbaum (2011). "Creating Capabilities: The Human Development Approach", The belknap press of Harvard University Press, Cambridge, Massachusetts and London, England. [vii] ישראל (איסי) דורון ואביבה גולדברג (2013) "גילנות בחברה הישראלית : הבניה חברתית של הזיקנה בישראל" מכון- ון ליר בירושלים הקיבוץ הארצי, ספר, מאמר: "מופעים של גילנות", (עמ' 13-27). [viii] אסתר הרצוג ואסף לב (2018). "הגיל בעיני המתבונן/ת – גילנות במכוני כושר", האגודה הישראלית לגרנטולוגיה, כרך 1/2018, (עמ' 11-36). [ix] John Troyer (2003) "The Classical Utiltarians: Bentham and Mill". Hackett Publishing Company [x]ד"ר יצחק שנור, שמואל באר, ג'ני ברודסקי,"בני 65+ בישראל, שנתון סטטיסטי 2017"(2018) מכון מאיירס, גוינט וברוקדייל [xi] פניה עוז זלצברגר "ג'ון רולס על צדק ושוויון" (2004) משפט וממשל, 7 (2): 459-468 [xii] משרד הבריאות – האגף לגריאטריה, נהלי בתי חולים גריאטריים: "נהלי רוחב – זכויות המטופל" 2019. [xiii] אנרכיה, מדינה ואוטופיה , רוברט נוזיק 1974,sasic books , JC571.N68 [xiv] Amartya Sen "Inequality Reexamined" 1992, Russell Sage Foundation [xv] Amartya Sen " Development As Freedom" 2001 Vintage Anchor [xvi] ריקי שיו "מאדם סמית לאמרטיה סן : סימפתיה כמושג מפתח בפילוסופית רווחה" חברה : כתב עת סוציאליסטי לענייני חברה, כלכלה פוליטיקה ותרבות גליון 8 (2003) [xvii] אבנר דה שליט: " אוכלוסיות מוחלשות במדינת רווחה נסוגה", מפנה, מס 48 (2005) [xviii] Martha Nussbaum: "Creating Capabilities: the Human development Approach"(2011) Cambridge, Massachusetts, and London, England 2011 [xix] גרונטולוגיה וגריאטריה כרך מה, חוברת 1 (תשע"ח / 2018), pp. 93-111 (19 pages) [xx] הבקר בא תמיד, שיבטה טויו, מיפנית: איתן בולוקון (2010) [xxi] Jari Pirhonen MSSc: "Dignity and the capabilities approach in long-term care for older people" Researcher, PhD Student, School of Health Sciences and Gerontology Research Center, University of Tampere, Tampere, Finland (2014) [xxii] edited by Martha Nussbaum and Amartya Sen "The Quality of Life" (1993) Oxford [England] : Clarendon Press, 1993 xi, 453 pages [xxiii] Natalie Ulitsa, Perla Werner, Yaron Raz: (2017) “From living in a hotel to living in a home”: Stakeholders’ views about living and working in a nursing home which is undergoing culture change a Department of Community Mental Health, Faculty of Social Welfare & Health Sciences, University of Haifa, 199 Aba Khoushy Ave., Mt. Carmel, Haifa 3498838,Israelb Director of the Sephardic Nursing Home, Haifa, Israel [xxiv] חיים חזן: "הזקנה כתופעה חברתית" (1988) אוניברסיטה משודרת, מדינת ישראל, משרד הביטחון.
